BỆNH ÁN YHCT - ĐAU THẦN KINH TỌA

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: NGÔ …
• Giới: Nam
• Tuổi: 53
• Địa chỉ: 169 Nguyễn Trãi, Huế
• Nghề nghiệp: Buôn bán
• Ngày giờ vào viện: ngày 20/04/2009
• Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái
• Số vào viện: 442
• Ngày thăm khám: ngày 20/04/2009

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viên Y học cổ truyền 15 ngày đỡ 5/10 lần này đau lại tái phát nên xin vào viện điều trị tiếp.
Thăm khám khi vào viện:

•  Mạch: 84 lần/phút
• Nhiệt: 370C
• Tần số thở: 18 lần/phút
• Huyết áp 120/80 mmHg
• Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Đau vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Không có rối loạn cảm giác ở chân trái. Không đi bằng gót được.
• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
• Không ho không khó thể
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:
-Bản thân:

• Đau vùng thắt lưng đã lâu
• Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
• Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng.

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:

• Tổng trạng trung bình
• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
• Mạch: 84 lần/phút
• Nhiệt: 370C
• Tần số thở: 18 lần/phút
• Huyết áp 120/80 mmHg

II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:

• Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút
• T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2.Hô hấp:

• Lồng ngực bình thường
• Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
• Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

• Bụng mềm, không chướng, không có u cục
• Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

• Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
• Nước tiểu trong, số lượng bình thường
• Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

• Không có dấu thần kinh khu trú
• Lasegue trái 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex trái (+)
• Không đi bằng gót được
• Không có rối loạn cảm giác chân trái
• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

6.Cơ xương khớp:

• Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Không có tư thế chống đau.
• Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5

7.Tai mũi họng:

• Không đau tai, không nhức đầu
• Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

8.Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bệnh lý

III.Cận lâm sàng

• X-quang cột sống thắt lưng: ngày 21/04/2009
• Gai cột sống thắt lưng L3-L5

III.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tría lan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng đau thần kinh tọa trái:

• Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái
• Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
• Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
• Không đi bằng gót được
• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

Dấu hiệu âm tính:

• Không có rối loạn cảm giác chân trái
• Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Không có tư thế chống đau.
• Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái

Dấu chứng cận lâm sàng:

• X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5

Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5

Biện luận:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5. Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.

Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống

Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.

Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm. Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn.

Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng. Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn.

• Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5

Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng

IV. Tiên lượng:

• Khả quan

V.Điều trị:

Tham khảo trong sách giáo khoa, điều trị tùy theo kinh nghiệm mỗi bác sĩ.

• Bệnh nhân cần có chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều. Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.
• Thuốc giảm đau: Paracetamol 0.5g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Efferalgan 01viên x 03 lần/ ngày
• Thuốc kháng viêm Non Steroide: Diclofenac 50mg 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Ibuprofen 0.2-0.6g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Celecoxib 0.1g 01viên x 02 lần/ ngày, hoặc Rofecoxib 0.025-0.05g 01viên x 02 lần/ ngày.
• Thuốc kháng viêm Steroide: Có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với kháng viên Non Steroide. Có thể sử dụng một trong các loại sau: Prednison 0.005g 01-02viênx 03 lần/ ngày, Dexamethason 0.5mg 01-02viênx 03 lần/ ngày.

VI.Phòng bệnh:
Tham khảo trong sách giáo khoa.

• Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội.
• Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
• Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.
• Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balô nặng.
• Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
• Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom
• Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:

• Tỉnh táo, linh hoạt
• Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
• Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run
• Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không đi bằng gót chân được.
• Thái độ hòa nhã, không cáu gắt.

II.Văn:

• Tiếng nói rõ, có lực
• Không khó thở, hơi thở không hôi
• Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn:

• Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
• Không tự hãn, không đạo hãn
• Ăn ngon miệng, không khát
• Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
• Đại tiện không táo không lỏng
• Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
• Đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh
• Không đau ngực, không đau bụng
• Không khó ngủ, không mất ngủ

IV.Thiết:

• Mạch hoàn hoãn, có lực, không phù không trầm
• Bụng không đau, không u cục
• Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn.

V.Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng trái lan xuống chân trái, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Biểu chứng

• Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp

Hàn chứng:

• Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt.
• Tiểu trong, nhiều
• Đau tăng về đêm, khi trời lạnh

Thực chứng

• Người khỏe mạnh
• Tiếng nói to rõ, có lực
• Mạch hoàn hoãn, có lực
• Cự án: Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn.

Chẩn đoán bệnh danh : Tọa cốt phong
Chẩn đoán bát cương : Biểu thực hàn
Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh túc thiếu dương Đởm
Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong hàn)
Pháp điều trị : Khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt

Hoàng Phủ Mật đời nhà Tấn (286) trong sách ‘Giáp Ất Kinh’ đã mô tả về chứng đau thần kinh tọa như sau: “Yêu hiếp thống dẫn thống cập bể cân” (từ lưng, hông sườn đau lan xuống gân vùng háng). Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng trái, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái theo đường đi của kinh Đởm vì vậy bệnh danh ở đây là yêu cước thống hay tọa cốt phong và thuộc phạm vi chứng Tý của Đông y.
Chẩn đoán bát cương là biểu thực hàn. Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc mà ở đây là kinh Đởm (đau thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái), bệnh ở cơ xương khớp (biểu hiện là thoái hóa cột sống thắt lưng, gai L3-L5), rêu lưỡi trắng mỏng. Thực biểu hiện là bệnh nhân khỏe mạnh, tiếng nói to rõ có lực, mạch hoàn hoãn có lực, cự án-ấn đau giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn. Hàn biểu hiện rêu lưỡi trắng mỏng, tiểu trong nhiều, đau tăng về đêm, khi trời lạnh.
Nguyên nhân ở đây là ngoại nhân do phong hàn tà. Phong biểu hiện là đau thần kinh tọa khởi phát cấp trên nền đau thắt lưng mạn tính, sau đó là đau âm ỉ. Đau có hướng lan từ thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Mà đặc tính của Phong là động, là cấp, thay đổi và di chuyền nên trên bệnh này có nguyên nhân Phong tà tham gia vào.
Tính của hàn thì ngưng trệ và co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây nên đau. Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống. Mặc khác trên bệnh nhân này còn có biểu hiện của hàn là đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm, kèm với rêu lưỡi trắng, mỏng, tiểu trong nhiều.
Thấp tà có xu hướng phát triển từ dưới thấp trước, thường là từ bàn chân chuyển dần lên, nhưng trong bệnh đau thần kinh tọa thì không có hiện tượng đó. Theo Đông y, vùng eo lưng trở xuống gọi là vùng đới mạch, vùng này đau thường liên hệ đến thấp, thấp tà ở vùng Đái hạ có liên quan với Tỳ (Tỳ chủ thấp). Thấp có thể do Tỳ hư mà sinh ra, cũng có thể từ hàn sinh ra. Tuy nhiên, bệnh nhân không có biểu hiện của thấp tà như đầu mình, chân tay nặng nề, miệng nhớt, lưỡi nhớt, rêu lưỡi trắng trơn hoặc trắng nhớt, mạch Nhu hoãn.
Vì nguyên nhân ở đây là do phong hàn làm cho kinh lạc bị tắc, khí huyết ứ trệ, không thông nên thể bệnh ở đây là thể phong hàn và pháp điều trị là khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bệnh do phong hàn thấp lâu này có thể ảnh hưởng đến can thận nên cần bổ can thận, cường gân cốt.

VII.Điều trị
PHÁP ĐIỀU TRỊ:

• Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết, bổ can thận cường gân cốt

CHÂM CỨU

• Thông huyệt: Túc lâm khấp (Đ.41), Ủy trung (Bq.40)
• Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L4-L5
• Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Hoàn khiêu (Đ.30), Phong thị (Đ.31), Dương lăng tuyền (Đ.34), Huyền Chung (Đ.39), Trật Biên (Bq.54), Thận Du (Bq.23), Khí hải du, Đại Trường Du (Bq.25), Côn lôn (Bq.60).
• Mệnh môn, Đại chùy (Đốc.14)
• Âm lăng tuyền (Ty.9), Túc tam lý (Vi.36)
• Thủy châm B12 huyệt Hoa đà giáp tích hoặc a thị huyệt

THUỐC
Có thể dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm (Thiên Kim Phương):

• Độc hoạt 12g (Khu phong thấp)
  Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)
  Tần giao 10g (Khu phong thấp)
  Phòng phong 12g (Khu phong)
• Tế tân 06g (Tán hàn)
  Quế chi 06g (Tán hàn)
• Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết)
  Bạch thược 12g (Bổ can âm)
  Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết)
  Xuyên khung 10g (Hoạt huyết)
• Trần bì 06g (Hành khí)
• Đẳng sâm 12g (Bổ khí)
  Phục linh 10g (Lợi thấp)
  Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc)
  Đại táo 12g (Bổ trung ích khí, dưỡng huyết)
• Đỗ trọng 12g (Bổ thận, cường gân cốt)
  Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)

• Độc hoạt, Tang ký sinh khu phong trừ thấp, dưỡng huyết hòa vinh, hoạt lạc thông tý là chủ dược.
• Tần giao, Phòng phong khu phong.
• Ngưu tất, Đỗ trọng, Thục địa, Tang kí sinh bổ ích can thận, cường cân tráng cốt.
• Thục địa, Xuyên khung, Đương qui, Thược dược bổ huyết, hoạt huyết.
• Đảng sâm, Phục linh, Cam thảo, Đại táo ích khí kiện tỳ đều có tác dụng trợ lực trừ phong thấp.

3. Xoa bóp bấm huyệt:

• Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
• Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
• Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
• Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trạch biên, Phong thị, Dương lăng tuyền, Ủy trung.
• Liệu trình: 1-2 tuần, ngày 1 lần, 1 lần 20 phút